常住居民信息收集表

您好!为了完善社区服务与管理,现进行常住居民信息收集。请您根据实际情况填写,所有信息将严格保密。
您的姓名
    ____________
性别
出生日期
日期    ____________
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
身份证号码
    ____________
手机号码
    ____________
在本社区的常住地址
省份
城市
区/县
详细地址
户籍是否在本社区
居住类型
自有住房
租赁住房
单位宿舍
其他
最高学历
初中及以下
高中/中专
大专
本科
硕士及以上
就业状况
在职
退休
在校学生
待业/无业
自由职业
您的工作单位或就读学校名称
    ____________
您的职业类别
党政机关/事业单位
企业/公司
个体工商户
务农
其他
家庭年收入范围(人民币)
5万元以下
5-10万元
10-20万元
20-50万元
50万元以上
您家中常住成员情况(可多选)
配偶
子女(未成年)
子女(成年)
父母
其他亲属
家庭常住总人口数(含本人)
    ____________
您是否拥有私家车
您是否为本小区业主
您主要通过哪些渠道获取社区信息(可多选)
社区公告栏
业主/居民微信群
社区工作人员通知
邻里告知
其他
您希望社区未来增加或改善哪些服务(可多选)
老人照料
儿童托管
文体活动
医疗服务
便民维修
停车管理
环境卫生
其他
您是否愿意参与社区志愿服务
非常愿意
视情况而定
暂不考虑
您的紧急联系人姓名
    ____________
紧急联系人电话
    ____________
与紧急联系人的关系
配偶
子女
父母
兄弟姐妹
朋友
其他
您是否接种了新冠疫苗加强针
不适用
您家中是否有以下特殊人群(可多选)
65岁以上老人
14岁以下儿童
残障人士
重大疾病患者
孕产妇
您对当前社区环境的整体满意度(1-5分,1分最低,5分最高)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对社区建设有何其他意见或建议
    ____________

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