居民证件备案表

尊敬的居民,您好!为完善社区管理与服务,请您协助填写此备案表。所有信息将严格保密,仅用于社区管理及服务用途。请根据实际情况填写。
证件持有人姓名
    ____________
证件类型
居民身份证
户口簿
居住证
护照
其他
证件号码
    ____________
证件签发日期
日期    ____________
证件有效截止日期
日期    ____________
性别
出生日期
日期    ____________
民族
汉族
蒙古族
回族
藏族
维吾尔族
苗族
彝族
壮族
布依族
朝鲜族
满族
侗族
瑶族
白族
土家族
哈尼族
哈萨克族
傣族
黎族
傈僳族
佤族
畲族
高山族
拉祜族
水族
东乡族
纳西族
景颇族
柯尔克孜族
土族
达斡尔族
仫佬族
羌族
布朗族
撒拉族
毛南族
仡佬族
锡伯族
阿昌族
普米族
塔吉克族
怒族
乌孜别克族
俄罗斯族
鄂温克族
德昂族
保安族
裕固族
京族
塔塔尔族
独龙族
鄂伦春族
赫哲族
门巴族
珞巴族
基诺族
其他
证件登记地址
省份
城市
区/县
详细地址
现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
本人联系电话
    ____________
户籍状况
本地户籍
非本地户籍
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
文化程度
小学及以下
初中
高中/中专/技校
大学专科
大学本科
硕士研究生及以上
职业状况
在校学生
在职
离退休
失业/待业
其他
工作单位/就读学校名称
    ____________
是否为房屋产权人
房屋产权人姓名(若非本人)
    ____________
与产权人关系
    ____________
在本社区居住时长
6个月以下
6个月至1年
1年至3年
3年至5年
5年以上
是否加入社区微信群/网格群
紧急联系人姓名
    ____________
紧急联系人电话
    ____________
与紧急联系人关系
配偶
父母
子女
兄弟姐妹
其他亲属
朋友
同事
希望接收哪些社区服务信息?(可多选)
政策通知
文化活动
健康讲座
就业信息
便民服务
安全提示
社区公告
其他
特殊需求或备注(如:高龄、独居、残障等需特别关注情况)
    ____________
本次备案信息是否由本人填写
本人填写
家属/他人代填
代填人姓名(若非本人填写)
    ____________
代填人联系电话
    ____________
备案日期
日期    ____________
本人/代填人签名确认
请在此处签名

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