居民紧急联系人收集表
为保障社区安全，完善居民信息档案，请在紧急情况下能及时联系到您的亲友。请如实填写以下信息，所有数据将严格保密。
您的姓名
____________
性别
男
女
保密
您的出生日期
日期 ____________
您的身份证号码
____________
您的手机号码
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您的常住地址
省份
城市
区/县
详细地址
您的居住状况
独居
与配偶同住
与子女同住
与父母同住
合租
其他
紧急联系人1姓名
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紧急联系人1与您的关系
配偶
父母
子女
兄弟姐妹
其他亲属
朋友
同事
紧急联系人1手机号码
____________
紧急联系人2姓名
____________
紧急联系人2与您的关系
配偶
父母
子女
兄弟姐妹
其他亲属
朋友
同事
紧急联系人2手机号码
____________
您是否有慢性病史或需要长期服药的状况？
是
否
如有，请简要说明（如高血压、糖尿病等）
____________
您是否有药物过敏史？
是
否
如有，请说明过敏药物名称
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您是否愿意在紧急情况下，授权社区工作人员联系您的紧急联系人？
是
否
您是否愿意接收社区发送的紧急通知（如极端天气、停水停电等）？
是，通过短信
是，通过电话
是，通过微信/社区APP
暂不需要
您的微信号或常用社交账号（选填，用于接收通知）
____________
您希望社区在哪些方面提供更多帮助？（可多选）
日常照料
紧急医疗协助
心理关怀
生活物资代购
其他
其他需要补充说明的情况
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