居民通讯地址收集表

您好!为了更好地为您提供社区服务,我们需要收集您的通讯地址信息。本表单约15-30题,请根据实际情况填写。
您的姓名
    ____________
性别
保密
手机号码
    ____________
常住地址(请选择省/市/区/县)
省份
城市
区/县
详细地址
常住地址(详细街道、门牌号、小区、楼栋、单元、室号)
    ____________
该地址是否为户籍地址?
不是
您的居住类型是?
自有产权
租赁
借住亲友家
单位宿舍
其他
您在该地址已居住多久?
半年以下
半年至1年
1-3年
3-5年
5年以上
是否有其他常住地址?
没有
有(如工作地、另一处住所)
备用联系地址(选填,请选择省/市/区/县)
省份
城市
区/县
详细地址
备用联系地址(选填,详细地址)
    ____________
备用联系人姓名
    ____________
备用联系人电话
    ____________
与备用联系人关系
配偶
父母
子女
亲友
同事
其他
您更倾向于接收哪种类型的社区通知?
短信
电话
微信/公众号
社区公告栏
上门通知
均可
您是否愿意接收社区活动、政策宣传等信息?
非常愿意
愿意
一般
不太愿意
不愿意
您家中常住人口数量是?
1人
2人
3人
4人
5人及以上
您家中常住人员包含哪些年龄段?(可多选)
0-6岁(儿童)
7-17岁(青少年)
18-59岁(成年人)
60岁及以上(老年人)
您是否拥有私家车?
没有
您是否饲养宠物?
您的电子邮箱地址(选填)
    ____________
您是否同意在紧急情况下(如自然灾害、公共卫生事件),社区工作人员可通过电话或上门方式联系您核实信息?
同意
不同意
您对社区信息收集工作有何意见或建议?(选填)
    ____________

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