居民备用联系登记表
为完善社区服务与应急联络体系，现开展居民备用联系人信息登记。请您根据实际情况填写，所有信息将严格保密。
户主姓名
____________
与户主关系
本人
配偶
子女
父母
其他亲属
租户/同住人
您的常用手机号码
____________
常住地址（请精确到门牌号）
省份
城市
区/县
详细地址
常住人口数量
1人
2人
3人
4人
5人及以上
家庭中是否有60岁以上老人
是
否
家庭中是否有12岁以下儿童
是
否
家庭中是否有长期慢性病或需要特殊照顾的成员
是
否
第一备用联系人姓名
____________
第一备用联系人手机号码
____________
第一备用联系人与您的关系
配偶
子女
父母
兄弟姐妹
朋友
同事
其他
第二备用联系人姓名
____________
第二备用联系人手机号码
____________
第二备用联系人与您的关系
配偶
子女
父母
兄弟姐妹
朋友
同事
其他
您更倾向于通过哪种方式接收社区重要通知
微信群
手机短信
电话通知
公告栏
其他
紧急情况下，社区工作人员是否可以联系您的备用联系人
可以
需先联系我本人
视情况而定
您希望社区在哪些方面提供更多帮助或服务？（选填）
____________
您是否愿意在紧急情况下作为社区志愿者提供帮助
愿意
暂时不考虑
视情况而定
您的职业（选填，用于社区服务资源匹配）
____________
您通常在家中的时段
全天
仅工作日晚上及周末
仅周末
时间不固定
家庭常用车辆车牌号（选填，用于紧急疏散等情况）
____________
您是否已加入本楼栋/小区的居民微信群
是
否
不清楚
其他需要向社区说明的特殊情况（选填）
____________
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