居民医保参保备案表
为保障您顺利参加城乡居民基本医疗保险，请如实填写以下备案信息。
参保人姓名
____________
性别
男
女
出生日期
日期 ____________
身份证号码
____________
联系电话
____________
户籍地址
省份
城市
区/县
详细地址
常住地址
省份
城市
区/县
详细地址
户籍类型
本市户籍
非本市户籍
参保身份
普通居民
学生
低保对象
特困人员
残疾人
其他
是否首次参加本市居民医保
是
否
原参保地（若非首次参保）
____________
是否享受其他医疗保障
无
职工医保
商业保险
其他
其他医疗保障名称（若选择有）
____________
是否属于特殊人群（如孤儿、事实无人抚养儿童等）
是
否
缴费方式
个人自缴
政府代缴
集体补助
是否委托银行代扣
是
否
代扣银行卡号（若选择是）
____________
开户行名称
____________
持卡人姓名
____________
与参保人关系
____________
监护人姓名（如参保人为未成年人）
____________
监护人身份证号
____________
监护人联系电话
____________
是否同意通过短信/电话接收医保相关通知
是
否
电子邮箱
____________
请上传身份证正反面照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传户口本首页及本人页照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传特殊身份证明（如低保证、残疾证等，如有）
【选择文件】(5MB以内)
参保人（或监护人）签名确认
请在此处签名
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