居民健康状况登记表

本登记表旨在了解您的健康状况,为社区健康管理提供数据支持。请根据您的实际情况填写,所有信息将严格保密。
姓名
    ____________
性别
出生日期
日期    ____________
您的年龄段
18岁以下
18-35岁
36-50岁
51-65岁
66岁及以上
常住地址
省份
城市
区/县
详细地址
联系电话
    ____________
您的身高(厘米)
150以下
150-160
161-170
171-180
181及以上
您的体重(公斤)
50以下
50-60
61-70
71-80
81-90
91及以上
您是否吸烟?
从不吸烟
已戒烟
偶尔吸烟
经常吸烟
您是否饮酒?
从不饮酒
偶尔饮酒
经常饮酒
已戒酒
您每周进行体育锻炼的频率是?
从不锻炼
1-2次
3-4次
5次及以上
您是否患有以下慢性疾病?(可多选)
高血压
糖尿病
冠心病
脑卒中
慢性阻塞性肺疾病
哮喘
肿瘤
其他慢性病
您近一年内是否因病住院?
您近两周内是否出现过发热、咳嗽等症状?
您是否接种过以下疫苗?(可多选)
新冠疫苗
流感疫苗
肺炎疫苗
乙肝疫苗
HPV疫苗
均未接种
您认为自己的睡眠质量如何?
很好
较好
一般
较差
很差
您近期的精神状态如何?
轻松愉快
比较平静
有些紧张
焦虑烦躁
情绪低落
您是否定期进行健康体检?
每年一次
每两年一次
不定期
从不体检
您主要通过哪些渠道获取健康知识?(可多选)
社区宣传
医院/医生
电视/广播
网络/社交媒体
家人朋友
书籍报刊
其他
您是否拥有个人健康档案(纸质或电子)?
不清楚
您是否签约了家庭医生服务?
不清楚
您是否有药物或食物过敏史?如有,请说明
    ____________
请列出您正在长期服用的药物名称(若无请填“无”)
    ____________
您希望社区提供哪些方面的健康服务或活动?(如健康讲座、义诊、健身活动等)
    ____________
其他您想补充说明的健康状况或建议
    ____________

25题 | 被引用0次

模板修改
使用此模板创建