本登记表旨在了解您的健康状况,为社区健康管理提供数据支持。请根据您的实际情况填写,所有信息将严格保密。
您的年龄段
18岁以下
18-35岁
36-50岁
51-65岁
66岁及以上
您的身高(厘米)
150以下
150-160
161-170
171-180
181及以上
您的体重(公斤)
50以下
50-60
61-70
71-80
81-90
91及以上
您是否患有以下慢性疾病?(可多选)
高血压
糖尿病
冠心病
脑卒中
慢性阻塞性肺疾病
哮喘
肿瘤
其他慢性病
无
您是否接种过以下疫苗?(可多选)
新冠疫苗
流感疫苗
肺炎疫苗
乙肝疫苗
HPV疫苗
均未接种
您主要通过哪些渠道获取健康知识?(可多选)
社区宣传
医院/医生
电视/广播
网络/社交媒体
家人朋友
书籍报刊
其他
您希望社区提供哪些方面的健康服务或活动?(如健康讲座、义诊、健身活动等)