居民信息核实备案表

您好!为完善社区基础信息,更好地为您提供服务,请协助填写此备案表。所有信息仅用于社区管理与服务,我们将严格保密。
姓名
    ____________
性别
出生日期
日期    ____________
民族
汉族
蒙古族
回族
藏族
维吾尔族
苗族
彝族
壮族
布依族
朝鲜族
满族
侗族
瑶族
白族
土家族
哈尼族
哈萨克族
傣族
黎族
傈僳族
佤族
畲族
高山族
拉祜族
水族
东乡族
纳西族
景颇族
柯尔克孜族
土族
达斡尔族
仫佬族
羌族
布朗族
撒拉族
毛南族
仡佬族
锡伯族
阿昌族
普米族
塔吉克族
怒族
乌孜别克族
俄罗斯族
鄂温克族
德昂族
保安族
裕固族
京族
塔塔尔族
独龙族
鄂伦春族
赫哲族
门巴族
珞巴族
基诺族
其他
身份证号码
    ____________
文化程度
小学及以下
初中
高中/中专/技校
大学专科
大学本科
硕士研究生
博士研究生
政治面貌
中共党员
中共预备党员
共青团员
民主党派
群众
联系电话
    ____________
户籍所在地
省份
城市
区/县
详细地址
现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
现居住地址与户籍地址是否一致?
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
在本社区的居住类型
自有住房
租赁住房
借住亲友家
单位宿舍
其他
工作单位/就读学校
    ____________
职业
    ____________
就业状况
在职
离退休
在校学生
待业
灵活就业
其他
是否在本社区长期居住(6个月以上)?
是否患有慢性疾病?
您希望通过社区获得哪些服务?(可多选)
文体活动
健康义诊
法律援助
就业帮扶
老年照料
儿童托管
政策咨询
邻里互助
其他
是否为退役军人?
是否为残疾人?
是否为低保/特困人员?
是否为社区志愿者?
是否愿意成为社区志愿者?
紧急联系人姓名
    ____________
紧急联系人电话
    ____________
与紧急联系人关系
配偶
子女
父母
兄弟姐妹
其他亲友
您对本社区管理与服务的意见或建议
    ____________

28题 | 被引用0次

模板修改
使用此模板创建