家庭电话收集表

户主姓名

与户主关系

家庭固定电话号码

该号码是否为主要联系方式

备用联系电话（手机）

家庭住址

家庭成员人数

家庭中常住成员（可多选）

是否有60岁及以上老人同住

是否有12岁及以下儿童同住

您通常更倾向于通过哪种方式接收社区通知

您是否愿意在紧急情况下，将您的电话作为邻里互助联系点

您对当前社区电话通知服务的满意度如何？（1分为非常不满意，5分为非常满意）

您希望社区在哪些方面通过电话提供更多服务或信息？

您是否同意将您的家庭电话（仅限前4位）用于社区内部通讯录，以便邻里互助

您的电子邮箱（选填，用于接收电子版通知）

信息收集频率偏好

信息填写日期

信息确认签名（请确认以上信息真实有效）