困境儿童信息收集表

本表旨在收集困境儿童的基本情况与需求,以便提供更有针对性的帮扶与支持。请根据实际情况填写。
儿童姓名
    ____________
性别
出生日期
日期    ____________
儿童当前监护情况
父母双方监护
父亲/母亲一方监护
祖父母/外祖父母监护
其他亲属监护
机构监护
其他
家庭详细住址
省份
城市
区/县
详细地址
主要监护人姓名
    ____________
主要监护人联系电话
    ____________
家庭主要经济来源
父母务工收入
务农收入
低保/特困救助
亲友资助
其他
家庭是否属于低保户或特困供养家庭
儿童健康状况
健康
患有慢性疾病
患有重大疾病
残疾
儿童目前面临的主要困境(可多选)
经济困难
监护缺失或不当
教育支持不足
心理/情感支持不足
医疗康复需求
社会融入困难
其他
儿童目前就读情况
幼儿园
小学
初中
高中(含中职)
未入学/辍学
就读学校名称
    ____________
在校学习情况
优秀
良好
一般
较差
目前最需要的支持类型(可多选)
经济援助
学业辅导
心理辅导
医疗救助
生活照料
技能培训
社交活动参与
其他
儿童性格特点
开朗外向
文静内向
敏感细腻
其他
儿童的兴趣爱好或特长
    ____________
是否有固定的志愿者或社工提供帮扶
帮扶人员/机构名称
    ____________
其他需要说明的情况或特殊需求
    ____________
请上传儿童身份证/户口本相关页照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传相关困难证明(如低保证、残疾证等)
【选择文件】(5MB以内)

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