居民信息注销登记表
本表用于办理居民信息注销登记，请根据实际情况如实填写。所有信息将严格保密，仅用于行政事务处理。
申请人姓名
____________
与注销人关系
本人
配偶
子女
父母
其他亲属
其他关系人
注销人姓名
____________
注销人性别
男
女
注销人出生日期
日期 ____________
注销人身份证号码
____________
注销人原户籍地址
____________
注销原因
迁出
死亡
参军入伍
出国定居
其他
注销日期
日期 ____________
迁往地详细地址（若为迁出）
____________
是否已取得迁入地准迁证
是
否
死亡证明编号/火化证明编号（若为死亡）
____________
死亡日期（若为死亡）
日期 ____________
出国定居目的地国家/地区
美国
加拿大
澳大利亚
欧洲国家
亚洲其他国家/地区
其他
申请人联系电话
____________
申请人联系地址
____________
注销人是否有未结清费用或未尽义务
是
否
不清楚
请简要说明未尽义务情况（如有）
____________
请上传申请人身份证正反面照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传注销人身份证或户口簿照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传相关证明文件（如死亡证明、迁出证明、入伍通知书等）
【选择文件】(5MB以内)
其他需要说明的情况
____________
信息填写是否真实、准确、完整
是
否
申请人签名（请在此处填写姓名）
____________
申请日期
日期 ____________
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