居民信息共享收集表

尊敬的居民,您好!为更好地了解社区基本情况,优化社区服务,我们诚邀您填写此信息收集表。本次收集的信息将严格保密,仅用于社区服务与管理工作。感谢您的支持与配合!
您的姓名
    ____________
性别
出生日期
日期    ____________
户籍类型
本市户籍
非本市户籍
常住地址
省份
城市
区/县
详细地址
在本社区的居住年限
1年以下
1-3年
3-5年
5-10年
10年以上
联系电话
    ____________
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
您的家庭成员构成(可多选)
配偶
子女
父母
(外)祖父母
其他亲属
您的最高学历
初中及以下
高中/中专
大专
本科
硕士及以上
您目前的就业状况
在职
退休
学生
待业/失业
自由职业/个体经营
您的工作单位性质(如在职)
政府/事业单位
国有企业
民营企业
外资/合资企业
社会组织
不适用
您在本社区主要使用的出行方式
步行
自行车/电动车
私家车
公共交通
其他
您最希望社区增设或改善哪些公共设施?(可多选)
健身/运动场地
儿童游乐设施
老年人活动中心
社区图书馆/阅览室
停车位
绿化/公园
其他
您是否了解社区居委会的主要服务内容?
非常了解
比较了解
一般了解
不太了解
完全不了解
您通常通过哪些渠道了解社区信息?(可多选)
社区公告栏
业主/居民微信群
社区工作人员通知
邻居告知
社区公众号/APP
其他
您是否愿意参与社区组织的志愿活动?
非常愿意
视情况而定
不太愿意
不愿意
您具备哪些可以服务社区的技能或特长?(可多选)
医疗护理
法律咨询
教育辅导
文体活动
维修/水电
组织协调
无相关特长
您对社区环境卫生的总体满意度如何?
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
您认为社区当前最需要解决的问题是什么?(可多选)
环境卫生
治安管理
停车问题
邻里纠纷
公共设施老化
宠物管理
其他
您对社区文化活动(如节日庆典、兴趣班等)的参与度如何?
经常参与
偶尔参与
很少参与
从未参与
您认为社区医疗服务(如社区卫生站)是否便利?
非常便利
比较便利
一般
不太便利
非常不便利
您对社区建设与管理还有哪些具体的意见或建议?
    ____________
您是否愿意将您的联系方式分享给社区应急联络网络?
愿意
不愿意

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