低保审核登记表
为准确评估您的家庭经济状况，请如实填写以下信息。所有资料将严格保密，仅用于低保资格审核。
申请人姓名
____________
性别
男
女
出生日期
日期 ____________
身份证号码
____________
联系电话
____________
户籍所在地
省份
城市
区/县
详细地址
现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
户籍地址与现居住地址是否一致？
是
否
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
共同生活的家庭成员人数（包括申请人本人）
____________
家庭成员中是否有以下情况？（可多选）
残疾
重大疾病
在校学生
无劳动能力
失业
其他
请简要说明家庭主要困难或致贫原因
____________
家庭主要收入来源
务农
务工
个体经营
退休金/养老金
社会救助
亲友资助
其他
家庭月平均总收入（元）
____________
家庭人均月收入（元）
____________
家庭拥有房产情况（面积、性质、是否自有）
____________
家庭是否拥有机动车辆？
是
否
如拥有车辆，请说明车辆类型及购买时间
____________
是否享受其他社会救助或补贴？
是，请说明
否
如享受其他救助，请说明类型及金额
____________
申请人当前就业状况
在职
失业
务农
学生
退休
无业
如在职，请填写工作单位及岗位
____________
家庭主要成员是否参加城乡居民基本医疗保险？
全部参加
部分参加
均未参加
家庭主要成员是否参加城乡居民基本养老保险？
全部参加
部分参加
均未参加
请上传申请人身份证正反面照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传家庭成员户口本首页及个人页照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传家庭收入证明或相关佐证材料
【选择文件】(5MB以内)
请上传残疾证、病历、学生证等相关证明材料（如有）
【选择文件】(5MB以内)
村（居）委会或单位审核意见（由工作人员填写）
____________
申请日期
日期 ____________
申请人签名（承诺所填信息真实有效）
请在此处签名
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