特困供养申请信息收集表

您好,为了准确评估您的家庭状况并提供相应的帮扶,请您如实填写以下信息。本表收集的所有信息将严格保密。
申请人姓名
    ____________
性别
出生日期
日期    ____________
身份证号码
    ____________
联系电话
    ____________
户籍所在地
省份
城市
区/县
详细地址
现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
申请人类型
无劳动能力
无生活来源
无法定赡养、抚养、扶养义务人或其无履行义务能力
您当前是否享受其他社会救助?
若享受其他救助,请选择类型(可多选)
最低生活保障
特困人员救助供养
临时救助
残疾人补贴
孤儿/事实无人抚养儿童补贴
其他
共同生活家庭成员姓名
    ____________
共同生活家庭成员与您的关系
配偶
子女
父母
兄弟姐妹
其他亲属
该家庭成员是否有劳动能力?
家庭主要收入来源
务农
务工
养老金/退休金
子女赡养
社会救助金
其他
家庭月平均总收入(元)
    ____________
家庭月人均收入(元)
    ____________
住房情况
自有产权住房
租赁住房
借住亲友家
其他
住房安全状况
安全
危房
主要致困原因
因病因残
因学
因灾
缺乏劳动力
其他
家庭成员中是否有以下情况?(可多选)
重病患者
重度残疾人
在读学生(高中及以上)
单亲家庭
其他
当前面临的主要困难与具体需求
    ____________
请上传申请人身份证正反面照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传家庭成员户口本相关页照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传相关困难证明材料(如残疾证、病历、低保证等)
【选择文件】(5MB以内)
是否同意工作人员入户核实情况?
紧急联系人姓名
    ____________
紧急联系人电话
    ____________
申请人签名(承诺所填信息真实有效)
请在此处签名
申请日期
日期    ____________

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