特困人员备案登记表
本表用于收集特困人员的基本信息和相关情况，以便提供精准帮扶。请根据实际情况如实填写。
申请人姓名
____________
性别
男
女
出生日期
日期 ____________
身份证件类型
居民身份证
户口簿
其他
证件号码
____________
联系电话
____________
户籍所在地
省份
城市
区/县
详细地址
现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
劳动能力状况
完全丧失劳动能力
部分丧失劳动能力
具备劳动能力
生活自理能力
完全自理
部分自理
不能自理
主要致困原因
因残致困
因病致困
因学致困
因灾致困
其他
主要致困原因详情说明（如选择“其他”请填写）
____________
是否享受最低生活保障
是
否
是否享受特困人员供养
是
否
是否享受残疾人两项补贴
是
否
是否有其他社会救助
是
否
其他社会救助情况说明
____________
家庭成员情况（姓名、关系、年龄、健康状况、工作/学习情况）
____________
家庭年人均纯收入（元）
低于当地低保标准
在当地低保标准1-2倍之间
在当地低保标准2倍以上
家庭主要收入来源
____________
家庭主要支出情况
____________
住房情况
自有住房
租赁住房
借住
无固定住所
住房面积（平方米）
____________
住房安全状况
安全
一般
危房
目前面临的主要困难和具体需求
____________
村（居）委会或相关单位核实意见
____________
申请人承诺（本人承诺以上所填内容真实有效）
____________
申请日期
日期 ____________
请上传身份证件复印件
【选择文件】(5MB以内)
请上传相关困难证明（如残疾证、病历、低保证等）
【选择文件】(5MB以内)
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