临时救助申请信息收集表

您好,为评估您的困难情况并提供有效的临时救助,请您如实填写以下信息。所有信息将严格保密。
申请人姓名
    ____________
性别
出生日期
日期    ____________
身份证件类型
居民身份证
户口簿
其他
证件号码
    ____________
联系电话
    ____________
现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
户籍所在地是否与现居住地一致
申请救助类型
医疗救助
教育救助
住房救助
生活困难救助
突发事件救助
其他
申请救助事由发生日期
日期    ____________
申请救助事由简述
    ____________
家庭成员总人数
    ____________
家庭主要经济来源
务农
务工
个体经营
退休金/养老金
低保/特困供养
无固定收入
其他
家庭人均月收入水平
低于当地低保标准
介于低保标准与低收入标准之间
高于当地低收入标准
目前是否享受其他社会救助(如低保、特困、残疾人补贴等)
若享受其他救助,请说明具体项目
    ____________
目前面临的主要困难(可多选)
疾病/医疗费用高昂
子女教育费用困难
失业/无稳定收入
住房条件差或无房
遭遇自然灾害
遭遇意外事故
其他
若选择“其他”困难,请具体说明
    ____________
本次申请希望获得的救助金额或物资(请具体描述)
    ____________
是否有相关证明材料(如医疗诊断书、费用单据、失业证明、事故证明等)
    ____________
请上传身份证明材料(如身份证、户口本)
【选择文件】(5MB以内)
请上传困难情况证明材料
【选择文件】(5MB以内)
紧急联系人姓名
    ____________
紧急联系人电话
    ____________
紧急联系人关系
    ____________
您是通过何种渠道了解到本救助项目的?
    ____________
您是否同意工作人员进行入户或电话核实?
同意
不同意
申请人签名(承诺所填信息真实有效)
请在此处签名
申请日期
日期    ____________

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