紧急救助信息收集表

您好!为提供及时有效的紧急救助,请您协助填写以下信息。所有信息将严格保密,仅用于救助协调。
您的姓名
    ____________
您是求助者本人吗?
否(请说明与求助者关系)
求助者姓名(若非本人)
    ____________
当前能直接联系到的手机号码
    ____________
当前所处位置类型
室内(住宅/办公楼)
室外(街道/公园)
交通工具内
野外/山区
其他
请详细描述事发地址或当前位置
省份
城市
区/县
详细地址
当前最紧急的需求是什么?
医疗急救(伤病)
火灾
溺水
交通事故
人员被困
自然灾害(如地震、洪水)
其他危及生命安全的情况
现场是否有以下情况?(可多选)
有人员受伤
有人员昏迷
有人员被困
有明火或烟雾
有危险品泄漏
电力中断
通信信号弱
道路不通
以上均无
受伤或需救助的大致人数
1人
2-3人
4-10人
10人以上
不清楚
伤者中是否有儿童、孕妇或老人?
没有
不清楚
请简要描述事件经过或人员伤情(如:从何时开始,发生了什么,目前状况)
    ____________
您是否已联系以下救援力量?
已拨打120
已拨打119
已拨打110
已联系社区/物业
均未联系
已联系的救援机构预计到达时间(如已知)
    ____________
现场是否有具备急救知识的人员?
有,正在施救
有,但未施救
没有
不清楚
现场附近是否有明显的标志物或建筑?(如:红色大楼、XX超市门口)
    ____________
当前天气状况是否影响救援?
是(如暴雨、大雪、大风)
不清楚
您目前的安全状况如何?
安全,可以保持通话
相对安全,但需要尽快离开
处于危险中,通话可能中断
求助者或伤者的已知疾病史或过敏史(如无请填“无”)
    ____________
是否需要后续心理援助?
需要
暂时不需要
不确定
其他需要补充说明的情况
    ____________
一位备用联系人的姓名与电话
    ____________
如有现场照片或视频,请上传(有助于救援判断)
【选择文件】(5MB以内)

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