救助备案登记表
感谢您申请救助服务。本表旨在收集您的相关信息，以便我们准确评估您的需求并提供及时、有效的帮助。请如实填写，所有信息将严格保密。
申请人姓名
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性别
男
女
出生日期
日期 ____________
身份证号码
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联系电话
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常住地址
省份
城市
区/县
详细地址
户籍所在地
本地户籍
外地户籍
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
家庭成员人数（包括申请人本人）
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家庭主要经济来源
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您申请救助的主要类型是？
医疗救助
教育救助
生活困难救助
灾害临时救助
其他
请简要描述您目前遇到的主要困难（如疾病情况、收入中断原因等）
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困难持续时间
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您已尝试过哪些求助途径？
社区/村委会
街道办事处
民政部门
慈善组织
亲友帮助
尚未求助
家庭人均月收入大致范围
低于1000元
1000-2000元
2000-3000元
3000元以上
主要家庭成员姓名、年龄及健康状况
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是否有家庭成员患有重大疾病或残疾？
是
否
如有，请说明具体情况
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是否享有其他社会保障（如低保、特困供养、失业保险等）？
是
否
如有，请说明具体项目及金额
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期望获得的救助形式或具体帮助
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请上传身份证正反面照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传相关证明材料（如诊断证明、贫困证明、失业证明等）
【选择文件】(5MB以内)
推荐人或证明人（如有）
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推荐人/证明人联系电话
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其他需要说明的情况
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申请人电子签名（确认以上信息真实有效）
请在此处签名
申请日期
日期 ____________
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