儿童备案登记表
为保障儿童权益，完善儿童信息档案，请您协助填写以下信息。所有信息将严格保密。
儿童姓名
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儿童性别
男
女
出生日期
日期 ____________
身份证号码/出生医学证明编号
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户籍所在地
省份
城市
区/县
详细地址
现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
父亲姓名
____________
父亲联系电话
____________
母亲姓名
____________
母亲联系电话
____________
主要监护人姓名（若非父母）
____________
主要监护人联系电话
____________
与儿童关系
父亲
母亲
祖父/祖母
外祖父/外祖母
其他亲属
其他
就读学校/幼儿园名称
____________
所在班级
____________
健康状况
健康
良好
一般
有慢性病史（请注明）
有过敏史（请注明）
其他
请详细说明健康状况（如选择“有慢性病史”或“有过敏史”等）
____________
血型
A型
B型
O型
AB型
未知
兴趣爱好
阅读
绘画
音乐
舞蹈
体育运动
手工
科学探索
其他
请具体描述其他兴趣爱好
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性格特点
活泼开朗
文静内向
乐于助人
独立自主
谨慎细心
其他
请上传儿童近期一寸免冠照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传户口本儿童页复印件
【选择文件】(5MB以内)
紧急情况备用联系人（非父母）姓名
____________
紧急情况备用联系人电话
____________
是否同意在紧急情况下（如联系不上父母时）采取必要医疗措施
是
否
需视情况而定
其他需要特别说明的情况（如特殊饮食需求、行为习惯等）
____________
信息登记日期
日期 ____________
监护人签名（确认以上信息真实有效）
请在此处签名
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