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主要经济来源
退休金/养老金
子女赡养
个人储蓄
社会救助
其他
目前主要健康状况（可多选）
高血压
糖尿病
心脑血管疾病
关节炎/骨质疏松
视力/听力障碍
行动不便
认知障碍（如阿尔茨海默症）
其他慢性病
基本健康
生活自理能力
完全自理
部分自理（需少量协助）
基本不能自理（需大量协助）
希望获得哪些居家养老服务？（可多选）
生活照料（助餐、助洁、助浴）
康复护理
医疗保健（陪同就医、用药提醒）
精神慰藉（陪伴聊天、心理疏导）
紧急呼叫与援助
文化娱乐活动
其他
兴趣爱好（可多选）
阅读
书法/绘画
园艺
棋牌
看电视/听广播
散步
其他
其他需要特别说明的情况（如特殊护理要求、注意事项等）