养老机构备案信息表

为规范养老服务管理,请根据实际情况填写以下备案信息。
机构全称
    ____________
机构详细地址
省份
城市
区/县
详细地址
机构性质
公办
公建民营
民办非企业
营利性企业
其他
机构类型
养老院
敬老院
老年公寓
社区养老服务中心
综合养老服务机构
其他
法定代表人姓名
    ____________
法定代表人联系电话
    ____________
机构负责人姓名
    ____________
机构负责人联系电话
    ____________
机构成立日期
日期    ____________
是否已取得《养老机构设立许可证》或完成备案
许可证或备案凭证取得日期
日期    ____________
许可证或备案凭证编号
    ____________
机构总建筑面积(平方米)
500以下
500-1000
1000-3000
3000-5000
5000以上
核定床位数
50以下
50-100
100-200
200-500
500以上
当前入住老年人数
10人以下
10-30人
30-50人
50-100人
100人以上
主要服务对象类型
自理老人
半失能老人
失能老人
失智老人
特困供养人员
社会老人
提供的主要服务项目
生活照料
餐饮服务
医疗护理
康复训练
文化娱乐
精神慰藉
临终关怀
其他
机构内是否设有医疗机构
是,已取得《医疗机构执业许可证》
是,但未取得许可证
否,与外部医疗机构合作
专职工作人员总数
5人以下
5-10人
10-20人
20-50人
50人以上
其中持有养老护理员职业资格证书人数
1-3人
4-10人
11-20人
20人以上
其中医护人员(医生、护士)人数
1-2人
3-5人
6-10人
10人以上
收费标准区间(元/月/床)
2000以下
2000-4000
4000-6000
6000-8000
8000以上
消防安全检查是否合格
是,已取得合格证明
是,但证明待更新
正在办理中
食品经营许可证是否齐全
不提供餐饮服务
近一年内接受过的主要监督检查部门
    ____________
机构简介及特色服务(200字以内)
    ____________
请上传《养老机构设立许可证》或备案凭证扫描件
【选择文件】(5MB以内)
请上传法定代表人身份证扫描件
【选择文件】(5MB以内)
请上传机构负责人身份证扫描件
【选择文件】(5MB以内)
请上传机构场所平面布局图
【选择文件】(5MB以内)

30题 | 被引用0次

模板修改
使用此模板创建