尊敬的填写者，您好！本表旨在收集与机构养老服务相关的信息，以便更好地了解需求、优化服务。所有信息将严格保密，感谢您的支持与配合。
您本次填写本表的主要身份是？
老人本人
老人的子女/亲属
老人的朋友/同事
其他代理人
老人目前的主要生活自理能力如何？（可多选）
完全自理，无需协助
基本自理，部分家务需协助
行动不便，需日常照料
卧床，需全面护理
存在认知障碍（如失智）
老人目前患有或需要关注的慢性疾病有哪些？（可多选）
高血压
糖尿病
心脑血管疾病
骨关节疾病
呼吸系统疾病
神经系统疾病
无重大慢性疾病
其他
老人是否有固定的医保类型？
城镇职工基本医疗保险
城乡居民基本医疗保险
公费医疗
商业医疗保险
无医保
您/老人期望的养老机构类型是？
公办养老院
民营养老院
高端养老社区
医养结合型机构
社区嵌入式养老机构
尚未确定
您/老人对机构的地理位置有何偏好？
靠近子女家庭
靠近原居住地
环境安静、空气清新
靠近医院
交通便利的市区
无特殊要求
您/老人每月可用于养老的预算大致范围是？
3000元以下
3000-5000元
5000-8000元
8000-12000元
12000元以上
您/老人最看重的机构服务内容有哪些？（可多选）
日常起居照料
专业医疗护理
康复训练
营养餐饮
文化娱乐活动
心理关怀/精神慰藉
安全保障
清洁卫生
您/老人对机构内的社交活动有何期待？（可多选）
棋牌类活动
书画/手工
歌舞/戏曲
健康讲座
节庆联欢
户外散步/游览
兴趣小组
无特别要求
您/老人是否有特定的宗教信仰或饮食禁忌需要机构特别关注？
是，有宗教信仰
是，有饮食禁忌（如素食、清真等）
否，无特殊要求
您/老人对机构的探视制度有何期望？
随时探视
规定时间内自由探视
提前预约探视
无特殊要求
您/老人计划或期望的入住时间是？
1个月内
1-3个月
3-6个月
6个月以上
不确定，仅作了解
您主要通过何种渠道了解养老机构信息？
亲友推荐
网络搜索
社区宣传
线下展会/活动
电视/报纸广告
其他