您需要或希望社区提供哪些养老服务？（可多选）
日间照料
助餐配餐
康复护理
文化娱乐活动
精神慰藉
健康讲座/体检
居家清洁/维修
其他
您目前的身体健康状况是？
良好，生活完全自理
一般，生活基本自理
较差，需要部分协助
失能/失智，需要长期照护
您是否患有以下慢性疾病？（可多选）
高血压
糖尿病
冠心病
关节炎
慢性支气管炎/肺气肿
脑血管疾病（如中风）
无
其他
您日常活动的自理能力如何？
完全自理（如厕、穿衣、进食、沐浴等）
大部分自理，偶尔需要帮助
部分自理，经常需要帮助
完全依赖他人
您是否享受以下社会保障或补贴？
职工/居民基本养老保险
高龄津贴
最低生活保障（低保）
残疾人补贴
退役军人补贴
均未享受
您的月收入主要来源是？
退休金/养老金
子女赡养
政府补贴
个人积蓄/理财
其他
您对养老服务的支付意愿是？
愿意自费购买高质量服务
希望享受政府补贴的普惠服务
仅能接受免费或低价服务
视具体服务内容而定
您通常通过哪些方式获取社区信息？（可多选）
社区公告栏
社区工作人员上门/电话通知
邻居/朋友告知
社区微信群/公众号
几乎不关注
您希望社区活动的主要频率是？
每周一次或更多
每月两到三次
每月一次
每季度一次
不定期参与
您是否愿意作为志愿者参与社区互助服务？
非常愿意，有精力也有意愿
愿意，但能力有限
暂时不考虑
需要他人帮助，无法参与
您目前最希望社区帮助解决的一个具体困难或需求是什么？
您的兴趣爱好有哪些？（如书法、棋牌、戏曲、园艺等）
有无其他需要特别说明的情况？（如特殊饮食需求、固定用药等）
承诺：本人承诺以上所填信息真实有效，并同意社区为提供养老服务之目的收集和使用相关信息。（请签名）