医保备案信息登记表
请根据您的实际情况填写以下医保备案信息，以便我们为您办理相关手续。
参保人姓名
____________
性别
男
女
出生日期
日期 ____________
身份证号码
____________
联系电话
____________
户籍地址
省份
城市
区/县
详细地址
现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
参保类型
城镇职工基本医疗保险
城乡居民基本医疗保险
灵活就业人员医疗保险
其他
社会保障卡号/医保卡号
____________
本次备案类型
异地安置退休人员备案
异地长期居住人员备案
常驻异地工作人员备案
异地转诊人员备案
其他
备案就医地（请填写计划就医的城市）
省份
城市
区/县
详细地址
备案开始日期（预计）
____________
备案结束日期（预计）
____________
是否已选定定点医疗机构
是
否
请填写选定的定点医疗机构名称（如已选定）
____________
请填写选定的定点医疗机构编码（如有）
____________
备案事由
异地长期居住
工作派遣
转院治疗
随子女居住
其他
请简要说明备案事由（如选择“其他”，请具体说明）
____________
是否享受其他医疗保障（如商业保险、公费医疗等）
是
否
请说明其他医疗保障情况（如选择“是”）
____________
本次备案是否由单位代办
是
否
代办单位名称（如选择“是”）
____________
代办人姓名
____________
代办人联系电话
____________
请上传身份证正反面扫描件
【选择文件】(5MB以内)
请上传社会保障卡/医保卡照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传居住证明（如居住证、房产证、租赁合同等，适用于异地长期居住备案）
【选择文件】(5MB以内)
请上传工作证明或派遣函（适用于常驻异地工作人员备案）
【选择文件】(5MB以内)
相关模板
医保备案信息登记表
医保卡备案登记表
备案信息登记表
备案信息登记表
备案信息登记表
医保报销登记表
更多免费模板
28题 | 被引用0次
0
模板修改
使用此模板创建