工伤保险登记表

请根据实际情况填写本表，以便为您办理工伤保险登记。所有信息将严格保密。

单位全称

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统一社会信用代码

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单位工伤保险经办人姓名

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经办人联系电话

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本次需登记职工姓名

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职工性别

男

女

职工出生日期

日期 ____________

职工身份证号码

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职工本人联系电话

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职工在本单位入职日期

日期 ____________

职工劳动合同类型

固定期限

无固定期限

以完成一定工作任务为期限

非全日制

劳动合同起始日期

日期 ____________

劳动合同终止日期（如无固定期限或非全日制，请填写‘长期’或‘不适用’）

日期 ____________

职工工作岗位

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工作岗位所属行业

制造业

建筑业

交通运输业

批发零售业

住宿餐饮业

其他服务业

其他

职工月平均工资（元）

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工资发放形式

银行转账

现金

其他

职工现居住地址

省份

城市

区/县

详细地址

职工银行卡号（用于待遇发放）

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开户银行名称

____________

开户行支行名称

____________

本次参保类型

新参保

续保

信息变更

本次参保生效日期

日期 ____________

职工是否已参加基本养老保险

是

否

职工是否已参加基本医疗保险

是

否

职工是否已参加失业保险

是

否

职工是否为特种作业人员

是

否

特种作业操作证编号（如无请填‘无’）

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请上传职工身份证正反面扫描件

【选择文件】(5MB以内)

请上传职工劳动合同关键页扫描件

【选择文件】(5MB以内)

单位声明及承诺

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