续缴备案申请表

请填写此表，以便我们为您处理续缴备案事宜。

申请人姓名

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申请人性别

男

女

申请人身份证号码

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申请人出生日期

日期 ____________

申请人联系电话

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申请人联系地址

省份

城市

区/县

详细地址

申请续缴的项目/服务名称

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原合同/协议编号

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原合同/协议到期日期

日期 ____________

本次申请续缴的期限

1年

2年

3年

其他

若选择“其他”，请具体说明

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续缴费用是否发生变化

是，费用上调

是，费用下调

否，维持原价

若费用发生变化，请说明调整后的金额及原因

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续缴款项支付方式

银行转账

在线支付

现金支付

其他

预计支付日期

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本次续缴是否需要变更服务内容或条款

是

否

若需变更，请简述变更内容

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您通过何种渠道了解续缴信息

官方通知

客户经理告知

自行查询

其他

紧急联系人姓名

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紧急联系人电话

____________

与紧急联系人关系

配偶

父母

子女

兄弟姐妹

其他

您对本次续缴服务有何特别要求或建议？

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请上传申请人身份证正反面扫描件

【选择文件】(5MB以内)

请上传原合同/协议关键页扫描件（如首页、签字页、金额页）

【选择文件】(5MB以内)

您希望以何种方式接收续缴确认及新合同（可多选）

电子邮件

纸质邮寄

短信通知

在线下载

无需接收

若选择电子邮件或邮寄，请提供接收地址/邮箱

____________

申请人电子签名（请在此处签名确认以上信息真实有效）

请在此处签名

申请日期

日期 ____________

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