慢病报销备案表

您好，为协助您完成慢病报销备案，请根据实际情况填写以下信息。
患者姓名
    ____________
性别
男
女
出生日期
日期    ____________
身份证号码
    ____________
联系电话
    ____________
常住地址
省份
城市
区/县
详细地址
参保类型
城镇职工基本医疗保险
城乡居民基本医疗保险
其他
社会保障卡号/医保个人编号
    ____________
是否首次申请慢病报销备案
是
否
本次申请报销的慢病名称（请填写具体疾病名称）
    ____________
疾病首次确诊日期
日期    ____________
确诊医院级别
三级医院
二级医院
一级医院
社区卫生服务中心
确诊医院名称
    ____________
请上传疾病诊断证明书（需加盖医院公章）
【选择文件】(5MB以内)
请上传相关病历资料（如门诊病历、住院小结等）
【选择文件】(5MB以内)
请上传检查/检验报告单
【选择文件】(5MB以内)
是否已办理特殊门诊/慢病门诊定点
是
否
定点医疗机构名称（如已办理）
    ____________
本次申请报销的医疗费用发生时间段（例如：2023年10月1日-2023年12月31日）
    ____________
本次申请报销的总费用金额（元）
    ____________
请上传医疗费用票据（发票）
【选择文件】(5MB以内)
请上传费用明细清单
【选择文件】(5MB以内)
是否有其他商业保险或补充医疗保险
有
无
其他保险报销情况说明（如有）
    ____________
申请人（如非患者本人，请注明与患者关系）
    ____________
申请日期
日期    ____________
申请人联系电话
    ____________
申请人签名（承诺所填信息及提供材料真实有效）
请在此处签名

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