医保异地就医登记表

为方便您在异地就医时顺利使用医保，请根据您的实际情况填写本登记表。所有信息将严格保密，仅用于医保业务办理。感谢您的配合。
参保人姓名
    ____________
性别
男
女
出生日期
日期    ____________
身份证号码
    ____________
医保卡/社保卡号码
    ____________
参保类型
城镇职工基本医疗保险
城乡居民基本医疗保险
其他
参保地（省/市/区）
    ____________
常住地/现居住地
省份
城市
区/县
详细地址
联系电话
    ____________
本次登记的主要就医地
长期异地居住
异地转诊就医
异地急诊就医
其他
异地就医详细地址（省/市/区）
省份
城市
区/县
详细地址
预计异地就医开始时间
立即生效
未来1个月内
未来3个月内
未来6个月内
预计异地就医时长
6个月以内
6个月至1年
1年以上
长期
您是否已选定异地定点医疗机构？
是，已选定
否，暂未选定
若已选定，请填写1-3家异地定点医疗机构名称
    ____________
您是否属于异地安置退休人员？
是
否
您是否属于异地长期居住人员？
是
否
您是否属于常驻异地工作人员？
是
否
您是否已办理居住证或相关证明？
是，已办理
否，未办理
正在办理中
请上传身份证正反面照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传医保卡/社保卡照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传居住证明（如居住证、房产证、租赁合同等）或工作证明（如单位派遣函、工作证等）
【选择文件】(5MB以内)
紧急联系人关系
配偶
父母
子女
其他亲属
朋友
紧急联系人姓名
    ____________
紧急联系人电话
    ____________
您希望通过何种方式接收办理结果通知？
短信
电话
电子邮件
无需通知
接收通知的邮箱或手机号
    ____________
本人承诺以上所填信息及所提供材料真实、准确、完整。若有虚假，愿承担相应责任。
请在此处签名

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