医保续缴备案申请表

您好，本表用于收集您的医保续缴备案信息，以便为您办理相关手续。请根据实际情况填写。

申请人姓名

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性别

男

女

出生日期

日期 ____________

身份证号码

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社会保障卡号

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联系电话

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户籍地址

省份

城市

区/县

详细地址

现居住地址

省份

城市

区/县

详细地址

参保类型

城镇职工基本医疗保险

城乡居民基本医疗保险

灵活就业人员医疗保险

本次申请办理的业务类型

个人续缴

单位统一续缴

跨地区转移接续

中断后补缴

当前医保参保状态

正常参保

暂停参保

终止参保

上次缴费截止日期

日期 ____________

希望续缴的起始日期

日期 ____________

选择续缴年限

1年

2年

3年

5年

其他

若选择“其他”年限，请在此处填写具体年限

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缴费方式

按月缴纳

按季度缴纳

按年缴纳

一次性趸交

扣款账户类型

个人银行储蓄账户

单位对公账户

社保卡金融账户

扣款银行名称

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扣款银行账号

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是否申请医保待遇

是，申请普通门诊统筹

是，申请门诊慢性病/特殊病种待遇

是，申请住院待遇

否，仅续保缴费

如需申请特定待遇，请简要说明申请原因

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是否有其他补充医疗保险

有商业医疗保险

有公务员医疗补助

有企业补充医疗

无

本次申请是否涉及跨省或跨市转移

是，省外转入

是，省内跨市转入

否

若涉及转移，请填写原参保地（省/市）

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若涉及转移，请填写原参保单位名称

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本人确认所填信息真实有效，并同意按选定方式缴纳医保费用。

确认并同意

申请人电子签名

请在此处签名

申请日期

日期 ____________

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