医保补办登记表
请根据您的实际情况填写以下信息，以便我们为您办理医保补办登记。所有信息将严格保密。
申请人姓名
____________
性别
男
女
出生日期
日期 ____________
身份证号码
____________
联系电话
____________
现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
您需要补办的是何种医保？
城镇职工基本医疗保险
城乡居民基本医疗保险
其他
原医保卡号/社保卡号（如记得）
____________
原医保卡/社保卡预计丢失或损坏日期
日期 ____________
补办原因
丢失
损坏
信息变更
其他
如为信息变更，请说明变更内容
____________
您是否为首次办理医保？
是
否
首次参保日期（如非首次）
日期 ____________
您当前是否处于参保缴费状态？
是，正常缴费
是，但已断缴
否，已停保
参保单位/社区名称
____________
您是否已办理过挂失？
是
否
挂失日期（如已挂失）
日期 ____________
本次补办是否需要同步更新个人照片？
是
否
请上传申请人近期一寸免冠彩色电子照片（如需更新）
【选择文件】(5MB以内)
请上传申请人身份证正反面扫描件
【选择文件】(5MB以内)
本次补办卡领取方式
邮寄
网点自取
邮寄收件地址（如选择邮寄）
省份
城市
区/县
详细地址
收件人姓名（如与申请人不同）
____________
收件人联系电话（如与申请人不同）
____________
您是否了解并同意相关补办费用及规定？
是，已了解并同意
否，需要进一步咨询
紧急联系人姓名
____________
紧急联系人电话
____________
其他需要说明的情况
____________
申请人签名（确认以上信息真实有效）
请在此处签名
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