服务对象目前主要的生活自理能力如何？
完全自理
部分需要协助（如做饭、洗衣）
大部分需要协助（如穿衣、洗漱）
完全依赖他人
您/服务对象希望通过日间照料中心获得哪些主要服务？（可多选）
营养午餐
康复训练
健康监测（量血压等）
文化娱乐活动
社交与陪伴
助浴服务
服药提醒与管理
其他
计划每周使用日间照料服务的天数是？
1-2天
3-4天
5天及以上
还不确定，需要体验后再定
通常希望的服务时段是？
上午（8:00-12:00）
下午（13:00-17:00）
全天（8:00-17:00）
服务对象有无以下慢性病史或健康问题？（可多选）
高血压
糖尿病
心脏病
关节炎/骨质疏松
认知障碍（如阿尔茨海默症）
中风后遗症
视力/听力障碍
无上述情况
服务对象有无食物过敏或特殊饮食要求（如糖尿病餐、低盐餐等）？
服务对象的沟通交流能力如何？
清晰流畅
基本顺畅，偶尔需要重复
有困难，主要靠肢体语言或简单词语
无法语言交流
服务对象有哪些兴趣爱好？（可多选）
阅读看报
书法绘画
棋牌麻将
唱歌戏曲
手工制作
园艺
观看影视
聊天
其他
如需接送服务，请说明大概的接送地点（如XX小区门口）
服务对象是否有过走失经历或风险？
从未发生，风险很低
偶尔有走失倾向，需要关注
有明确走失史，需要严格看护
您是通过何种渠道了解到我们中心的？
社区宣传
朋友/邻居介绍
网络搜索
线下活动
其他
您对目前社区为老年人提供的服务整体满意度如何？（1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
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