养老助餐服务登记表
欢迎填写养老助餐服务登记表，以便我们为您提供更精准、贴心的助餐服务。
长者姓名
____________
性别
男
女
出生日期
日期 ____________
身份证号码
____________
联系电话
____________
常住地址
省份
城市
区/县
详细地址
用餐类型
堂食
送餐上门
助餐服务类型
午餐
晚餐
午餐+晚餐
每周预计用餐天数
1-2天
3-4天
5天及以上
是否有特殊饮食需求（如：糖尿病餐、低盐餐、软食等）？
是
否
如有，请具体说明您的特殊饮食需求
____________
您对哪些食物过敏或不耐受？
海鲜
鸡蛋
牛奶/乳制品
花生/坚果
豆类
小麦/麸质
其他
无
如有其他过敏或不耐受，请具体说明
____________
您的健康状况是否允许您独立用餐？
完全独立
需要少量协助
需要较多协助
紧急联系人姓名
____________
紧急联系人电话
____________
与紧急联系人关系
子女
配偶
其他亲属
朋友/邻居
其他
您了解本助餐服务的渠道是？
社区宣传
朋友/邻居介绍
子女/亲属告知
线上平台
其他
您目前的用餐费用支付方式？
自费
政府补贴
家属/监护人支付
其他
您对助餐服务的口味偏好是？
清淡
适中
偏咸
偏甜
无特殊要求
您希望餐食中增加哪些营养补充？
高蛋白
高钙
高纤维
维生素
无特殊要求
您对送餐时间是否有特殊要求？
是，请具体说明
否，按常规时间即可
请具体说明您的送餐时间要求
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您是否愿意参与我们的用餐满意度反馈？
非常愿意
愿意
一般
不愿意
您对本次助餐服务登记或未来服务有何其他建议或期望？
____________
您是否同意我们根据您填写的健康状况和饮食需求，为您提供个性化的用餐建议？
同意
不同意
您希望从何时开始享受助餐服务？
日期 ____________
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