服务对象目前主要活动能力如何？
可独立行走
需使用助行器（如拐杖、助行架）
需使用轮椅
卧床，需他人辅助移动
服务对象是否有以下病史或健康状况？（可多选）
高血压
心脏病
糖尿病
脑血管疾病（如中风后遗症）
骨质疏松/骨折史
皮肤破损/压疮
认知障碍（如阿尔茨海默症）
无上述情况
服务对象是否有跌倒史？
近半年内无跌倒
近半年内跌倒过1次
近半年内跌倒过2次及以上
服务对象对助浴环境的特殊要求（如光线、通风、私密性）
本次服务希望预约的助浴时长？
30分钟左右
45分钟左右
60分钟左右
根据实际情况调整
服务对象是否有其他特殊习惯或注意事项需要服务人员知晓？（如怕水、需要特定洗护用品等）
为保障服务安全，我们可能需要与服务对象或其家属签订服务知情同意书，您是否知晓并同意？
您希望预约的服务开始时间（建议时段）
时 ____________
分 ____________