养老体检登记表
欢迎填写养老体检登记表，我们将根据您的信息为您安排个性化的健康检查服务。
您的姓名
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性别
男
女
出生日期
日期 ____________
身份证号码
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联系电话
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现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科及以上
紧急联系人姓名
____________
紧急联系人电话
____________
您与紧急联系人的关系
配偶
子女
其他亲属
朋友
其他
本次体检的付费方式
自费
医保
子女支付
社区/机构福利
其他
您是否有固定的养老/医疗护理机构？
是
否
如有，请填写机构名称
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您是否有长期服用的药物？
是
否
如有，请填写药物名称及用法用量
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您已知的既往病史（可多选）
高血压
糖尿病
冠心病
脑卒中/中风
慢性阻塞性肺疾病
关节炎
骨质疏松
白内障/青光眼
肿瘤
其他
无
请具体说明“其他”病史
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您是否有以下过敏史？（可多选）
药物过敏
食物过敏
花粉/尘螨过敏
无过敏史
请具体说明过敏源
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您是否有吸烟习惯？
从不吸烟
已戒烟
偶尔吸烟
经常吸烟
您是否有饮酒习惯？
从不饮酒
已戒酒
偶尔小酌
经常饮酒
您近期的食欲如何？
很好
一般
较差
您近期的睡眠质量如何？
很好
一般
较差
失眠
您近期的精神状态如何？
精力充沛
一般
容易疲劳
情绪低落
您近期是否有以下不适症状？（可多选）
头晕头痛
胸闷心悸
咳嗽气短
腰腿疼痛
视力模糊
听力下降
记忆力减退
便秘或腹泻
尿频尿急
无
请具体描述您最关心的健康问题
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您希望通过本次体检重点了解哪些方面？
心脑血管健康
骨骼关节健康
血糖血脂
肿瘤筛查
视听力检查
全面评估
您是否有其他需要告知医生的特殊说明？
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请确认以上信息属实，并签名
请在此处签名
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