感谢您选择我们的助医服务。为更好地了解您的需求并提供精准帮助，请您填写以下信息。
您需要助医人员提供哪些具体协助？（可多选）
交通接送
医院挂号/取号
就诊引导与陪同
与医生沟通病情
取送检查报告
缴费
其他
您计划就诊的医院名称是？
市第一人民医院
市中心医院
医科大学附属医院
中医院
其他（请在下题说明）
您计划就诊的科室是？
内科
外科
妇产科
儿科
骨科
眼科
耳鼻喉科
中医科
其他
您希望的就诊大致时间（如上午、下午或具体时段）
时 ____________
分 ____________
您目前的身体活动能力如何？
可独立行走
需搀扶或使用助行器
需使用轮椅
卧床，需搬运
您是否有特殊的医疗需求或注意事项？
有过敏史
有慢性病史（如高血压、糖尿病）
有手术史
需携带特定医疗设备（如氧气）
无
您如何了解到我们的助医服务？
亲友推荐
社区宣传
网络搜索
医院合作方介绍
其他
您对本次服务信息收集过程的满意度（1-5分，1为非常不满意，5为非常满意）
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