设施备案登记表

为规范设施管理，保障安全运行，请如实填写以下备案信息。

设施名称

____________

设施类别

建筑类

设备类

管网类

信息系统类

其他

设施所在地址

省份

城市

区/县

详细地址

设施唯一标识/编号

____________

产权归属

自有

租赁

代管

其他

产权单位/个人名称

____________

管理单位/责任人

____________

责任人联系电话

____________

建成/启用日期

日期 ____________

当前状态

正常使用

维修中

停用

报废

在建

设计/制造单位

____________

主要技术参数（如规格、型号、容量等）

____________

是否涉及特种设备

是

否

是否有定期检验要求

是

否

最近一次检验日期

日期 ____________

下次计划检验日期

日期 ____________

是否已购买相关保险

是

否

保险公司及保单号

____________

是否有应急预案

是

否

请上传设施平面图或布局图

【选择文件】(5MB以内)

请上传设施合格证/验收报告

【选择文件】(5MB以内)

请上传特种设备使用登记证（如涉及）

【选择文件】(5MB以内)

主要安全风险点描述

____________

是否配备专职安全管理人员

是

否

日常维护保养单位/人员

____________

维护保养周期

____________

备注或其他需要说明的情况

____________

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