出租房安全登记表
为保障您的居住安全，请如实填写以下安全信息登记表。
出租房屋地址
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房屋类型
普通住宅
公寓
别墅
自建房
其他
房屋主要用途
自住
出租
商用
闲置
房屋内是否安装烟雾报警器？
是
否
不清楚
房屋内是否安装一氧化碳报警器？
是
否
不清楚
房屋内配备了以下哪些消防器材？（可多选）
灭火器
消防栓
应急照明灯
安全出口指示牌
消防毯
均未配备
房屋内是否配备了急救药箱？
是
否
房屋内电线线路是否存在老化、裸露现象？
是
否
不清楚
燃气管道/液化气罐及连接软管是否定期检查？
是，定期检查
否，未检查
不清楚
房屋内是否存放易燃易爆物品（如大量酒精、汽油等）？
是
否
阳台、窗户等是否有防盗网或防护栏？
是，全部有
部分有
否，均无
主要出入口门锁是否为安全等级较高的锁具？
是
否
不清楚
房屋内是否安装了监控设备？
是
否
房屋内是否有明显的结构安全隐患（如墙体开裂、地面沉降等）？
是
否
不清楚
房屋内是否有漏水、渗水现象？
是
否
房屋内通风是否良好，有无潮湿、霉味？
是，良好
一般
较差，有异味
房屋内常住人口数量
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房屋内是否有以下特殊人群居住？（可多选）
儿童（12岁以下）
老人（65岁以上）
孕妇
行动不便者
无
是否了解并熟悉房屋的紧急疏散通道？
是
否
是否制定过家庭火灾逃生计划？
是
否
过去一年内是否发生过安全事故（如火灾、触电、燃气泄漏等）？
是
否
房屋业主/管理责任人姓名
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房屋业主/管理责任人联系电话
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紧急联系人（非业主）姓名
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紧急联系人联系电话
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本次安全检查日期
日期 ____________
填写人签名（确认信息属实）
请在此处签名
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