矛盾纠纷登记表

为妥善处理您反映的问题，请您如实填写以下信息。我们将对您的个人信息严格保密。

您的姓名

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您的性别

男

女

保密

您的联系电话

____________

您的常住地址

省份

城市

区/县

详细地址

矛盾纠纷发生日期

日期 ____________

矛盾纠纷涉及的主体是

个人与个人

个人与单位/组织

单位/组织之间

对方当事人姓名或单位名称

____________

对方当事人联系电话（如知晓）

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矛盾纠纷发生地点

居住地/社区内

工作单位内

公共场所

网络平台

其他

请具体描述矛盾纠纷发生的地点

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矛盾纠纷的主要类型属于

邻里纠纷

婚姻家庭纠纷

合同纠纷

劳动争议

消费纠纷

损害赔偿纠纷

土地/房产纠纷

其他

请简要描述矛盾纠纷的起因和经过

____________

矛盾纠纷造成了哪些具体影响或损失？

____________

您是否已尝试自行协商解决？

是，已解决

是，未解决

否

您是否已向其他机构（如社区、派出所、行业主管部门）反映过？

是

否

若已反映，请说明反映的机构及处理情况

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您希望通过哪种方式解决此纠纷？（可多选）

调解

仲裁

诉讼

行政裁决

其他

您对解决此纠纷的具体诉求是什么？

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您是否愿意接受调解？

愿意

不愿意

视情况而定

您希望调解的时间偏好是

工作日白天

工作日晚间

周末

均可

请上传与纠纷相关的证据材料（如合同、协议、照片、录音录像、聊天记录截图等）

【选择文件】(5MB以内)

其他需要补充说明的情况

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