纠纷发生的大致时间
时 ____________
分 ____________
本次纠纷的主要类型是？
噪音扰民
公共区域占用
宠物问题
漏水/渗水
垃圾堆放
停车位争议
言语冲突
其他
纠纷发生的具体位置是？
楼道/走廊
公共绿地/花园
停车场/车库
住宅室内
阳台/露台
其他公共区域
其他
请评估此次纠纷对您生活造成的影响程度（1为轻微，5为非常严重）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在纠纷发生前后，您是否采取了以下措施？
联系物业/业委会
报警处理
向社区/街道反映
自行协商
暂时忍耐
尚未采取任何措施
您希望社区或相关部门以何种方式介入调解？
组织双方当面调解
单独与对方沟通
出具书面调解建议
仅记录备案，暂不介入
其他
您是否保留了相关证据（如照片、视频、录音等）？如有，请简要描述
您对调解成功的预期是？
乐观，相信能达成和解
一般，需要双方努力
不乐观，分歧较大
不确定
您对目前社区处理邻里纠纷的整体服务满意度如何？（0-10分，0分非常不满意，10分非常满意）
本人确认以上所填信息属实，并同意社区工作人员为调解此事联系我。