路面修补信息收集表

感谢您协助我们收集路面损坏信息，以便及时安排修补工作，保障道路安全。

请选择或输入路面损坏的具体位置

省份

城市

区/县

详细地址

发现损坏的日期

日期 ____________

损坏的主要类型

裂缝

坑洞

车辙

表面剥落

隆起

其他

损坏的严重程度

轻微（不影响通行）

中等（需小心通过）

严重（存在安全隐患）

请简要描述损坏的具体情况（如裂缝长度、坑洞大小等）

____________

损坏可能造成的影响（可多选）

影响行车舒适性

存在爆胎风险

雨天积水

影响非机动车/行人安全

暂时无显著影响

该路段的车流量

稀少

一般

繁忙

非常繁忙

该路段的主要使用者

小型车辆

大型货车/客车

非机动车/行人混合

各类交通混合

附近是否有明显的参照物（如商店、路灯杆编号、小区入口）？

____________

您是否已向其他部门反映过此问题？

是

否

您的姓名（选填）

____________

您的联系电话（选填，便于我们核实信息）

____________

请上传能清晰显示路面损坏情况的照片（最多3张）

【选择文件】(5MB以内)

您认为此问题的紧急处理优先级如何？（1星为最低，5星为最高）

分数 ★ ★ ★ ★ ★

标签 ★ ★ ★ ★ ★

其他补充说明或建议

____________

15题 | 被引用0次

模板修改

使用此模板创建