井盖设施备案登记表
为加强城市基础设施管理，确保井盖设施安全运行，请如实填写以下备案信息。
井盖编号
____________
井盖产权/管理单位
市政部门
通信公司
电力公司
燃气公司
水务公司
供热公司
其他
具体管理单位名称
____________
联系人姓名
____________
联系人电话
____________
井盖所在详细地址
省份
城市
区/县
详细地址
井盖所在道路类型
主干道
次干道
支路
人行道
绿化带
其他
井盖类型
雨水
污水
电力
通信
燃气
给水
热力
其他
井盖材质
铸铁
球墨铸铁
复合材料
水泥
钢纤维混凝土
其他
井盖形状
圆形
方形
矩形
其他
井盖尺寸（直径/长*宽，单位：厘米）
____________
井盖承载等级
轻型
普通型
重型
超重型
井盖当前状态
完好
轻微破损
严重破损
缺失
移位
沉降
异响
上次检查日期
日期 ____________
安装/更换日期
日期 ____________
是否安装防坠网
是
否
防坠网状态
完好
破损
未安装
井内情况
正常
有积水
有杂物
有异味
其他异常
井深（单位：米）
____________
周边路面状况
平整
轻微破损
严重破损
沉降
GPS坐标（经度，纬度）
____________
请上传井盖现场照片（需清晰显示井盖全貌及周边环境）
【选择文件】(5MB以内)
备注信息
____________
巡查员姓名
____________
本次备案/巡查日期
日期 ____________
巡查员签名
请在此处签名
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