死亡事件备案登记表
为规范流程，请据实填写以下信息。所有信息将被严格保密。
逝者姓名
____________
性别
男
女
出生日期
日期 ____________
死亡日期
日期 ____________
死亡时间（预估）
时 ____________
分 ____________
死亡地点
省份
城市
区/县
详细地址
死亡地点类型
医院
家中
公共场所
其他机构
其他
死亡证编号
____________
死亡原因类别
疾病
意外
自然衰老
其他
死亡具体原因（如已知）
____________
生前常住地址
____________
身份证号码
____________
申报人姓名
____________
申报人与逝者关系
配偶
子女
父母
兄弟姐妹
其他亲属
朋友/同事
机构负责人
其他
申报人联系电话
____________
直系亲属姓名
____________
直系亲属联系电话
____________
遗体处理方式
火化
土葬
其他
是否已联系殡仪服务机构
是
否
殡仪服务机构名称（如已联系）
____________
请上传死亡证明文件
【选择文件】(5MB以内)
请上传逝者身份证件影印件
【选择文件】(5MB以内)
请上传申报人身份证件影印件
【选择文件】(5MB以内)
备注（其他需要说明的情况）
____________
申报人签字
请在此处签名
申报日期
日期 ____________
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