健康义诊信息收集表

欢迎参加本次健康义诊活动,为了更好地为您提供健康咨询与建议,请您花几分钟时间填写以下信息。
您的姓名
    ____________
性别
出生日期
日期    ____________
手机号码
    ____________
您是否为本社区居民?
您近期的整体健康状况如何?
非常好
良好
一般
较差
非常差
您本次义诊主要想咨询或检查哪些方面?
血压测量
血糖检测
中医号脉
视力检查
口腔健康
骨密度筛查
心理健康咨询
其他
您是否有高血压病史?
是,已确诊
不清楚
您是否有糖尿病病史?
是,已确诊
不清楚
您是否有以下生活习惯?
吸烟
饮酒
规律运动(每周≥3次)
熬夜(晚于23:00)
饮食偏咸
饮食偏油腻
您近一年内是否做过全面体检?
您日常获取健康知识的主要渠道是?
医生/医疗机构
家人朋友
网络/社交媒体
电视/广播
社区宣传
您对社区健康服务的满意度如何?(1分为非常不满,5分为非常满意)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您目前正在服用哪些药物?(若无,请填“无”)
    ____________
您希望未来社区举办哪些类型的健康活动?
慢性病管理讲座
急救技能培训
营养膳食指导
中医养生保健
心理健康沙龙
运动健身指导
您是否愿意加入社区健康档案,以便获得长期健康跟踪服务?
愿意
需要考虑
不愿意
您对本次义诊活动或社区健康服务有何其他意见或建议?
    ____________

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