托育机构备案信息表
为规范托育服务管理，保障婴幼儿安全健康，请根据实际情况如实填写以下备案信息。
机构全称
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机构详细地址
省份
城市
区/县
详细地址
机构统一社会信用代码/注册号
____________
机构性质
营利性
非营利性
事业单位
其他
法定代表人/负责人姓名
____________
法定代表人/负责人联系电话
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机构成立日期
日期 ____________
服务类型
全日托
半日托
计时托
临时托
混合托
收托婴幼儿年龄段
0-1岁（乳儿班）
1-2岁（托小班）
2-3岁（托大班）
3岁以上（混龄班）
核定收托规模（最大可收托婴幼儿人数）
____________
现有在岗工作人员总数
____________
其中：保育人员数量
____________
其中：卫生保健人员数量
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其中：保安人员数量
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是否配备专职或兼职食品安全管理人员
是
否
是否配备专（兼）职消防管理人员
是
否
机构建筑面积（平方米）
____________
婴幼儿人均活动室面积（平方米）
____________
婴幼儿人均室外活动场地面积（平方米）
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是否与婴幼儿监护人签订托育服务协议
是
否
是否为工作人员缴纳社会保险
全部缴纳
部分缴纳
未缴纳
是否已购买公众责任险
是
否
是否已制定婴幼儿伤害预防等安全管理制度
是
否
是否已制定传染病预防控制制度
是
否
是否已制定食品安全管理制度
是
否
近一年内是否发生过安全责任事故
是
否
备案联系人姓名
____________
备案联系人电话
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本次备案日期
日期 ____________
请上传《托育机构备案书》扫描件
【选择文件】(5MB以内)
请上传《营业执照》或《民办非企业单位登记证书》扫描件
【选择文件】(5MB以内)
请上传场地证明（产权证或租赁合同）扫描件
【选择文件】(5MB以内)
法定代表人/负责人电子签名
请在此处签名
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