青少年活动登记表

欢迎填写青少年活动登记表，请根据实际情况填写，以便我们为您安排合适的活动。

青少年姓名

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性别

男

女

出生日期

日期 ____________

家长/监护人姓名

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家长/监护人联系电话

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紧急联系人姓名

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紧急联系人电话

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家庭住址

省份

城市

区/县

详细地址

就读年级

小学低年级

小学高年级

初中

高中

您希望参加的活动类型有哪些？

体育运动类

艺术创作类

科技探索类

户外拓展类

社会实践类

文化学习类

其他

您每周可用于活动的时间段是？

周末上午

周末下午

平日晚间

寒暑假

时间灵活

请评估您对团队合作活动的兴趣程度（1-5分，1为最低，5为最高）

分数 ★ ★ ★ ★ ★

标签 ★ ★ ★ ★ ★

您的兴趣爱好或特长

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是否有食物或药物过敏史？

是

否

若有过敏史，请具体说明

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是否有需要特别说明的健康状况（如哮喘、心脏病等）？

是

否

若有健康状况，请具体说明

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您希望通过活动主要提升哪方面能力？

社交沟通

领导力

动手实践

知识拓展

身体素质

其他

您获取活动信息的渠道是？

学校通知

社区宣传

朋友推荐

社交媒体

家长告知

其他

您对本次青少年活动有什么特别的期望或建议？

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请上传学生证或相关身份证明（可选）

【选择文件】(5MB以内)

是否同意活动期间的照片用于非商业宣传？

同意

不同意

监护人签名（确认信息真实并同意参与）

请在此处签名

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