诉求备案表

请如实填写以下信息，以便我们准确记录并处理您的诉求。

您的姓名

____________

您的身份

市民

企业代表

社会组织代表

其他

联系电话

____________

您反映的诉求主要涉及哪个领域？

城市建设与管理

环境保护

教育医疗

交通出行

劳动保障

市场监管

公共安全

其他

诉求事件发生的时间

____________

诉求事件发生的地点

省份

城市

区/县

详细地址

请简要描述您的诉求（概述）

____________

请详细描述诉求的具体情况（包括经过、涉及人员、影响等）

____________

您是否已通过其他渠道反映过此问题？

是，已向12345热线反映

是，已向相关职能部门反映

是，已向媒体反映

否，首次反映

您认为此诉求的紧急程度如何？

非常紧急，需立即处理

比较紧急，希望尽快处理

一般，可按流程处理

不紧急，仅作备案

您希望的处理方式是？

现场调查解决

电话沟通回复

书面函复

召开协调会

其他

您是否有相关证据材料（如照片、录音、文件等）？如有，请简要说明。

____________

请上传相关证据材料（如有）

【选择文件】(5MB以内)

您期望的解决时限或回复时间

____________

您是否愿意公开您的诉求内容及处理结果？

愿意

不愿意

仅公开处理结果，不公开个人信息

您对我们的工作还有哪些其他建议或要求？

____________

为确保信息准确，请再次确认您的姓名

____________

17题 | 被引用0次

模板修改

使用此模板创建