为维护良好秩序，保护各方合法权益，请如实填写此举报调查收集表。我们将对您的信息严格保密。
您希望举报的事项类型是？
违规违纪
侵犯权益
产品质量问题
服务态度问题
虚假宣传
安全隐患
其他
事件发生的大致时间
时 ____________
分 ____________
您认为事件涉及哪些方面？
个人行为
单位/组织行为
产品/服务本身
管理流程
环境因素
其他
您是否已采取过以下措施？
口头沟通
书面交涉
向其他部门反映
未采取任何措施
您掌握的证据材料类型？
照片
录音
录像
文件/合同
聊天记录
证人证言
其他物证
是否有其他知情人或证人？如有，请提供其姓名与联系方式（选填）
该事件对您或他人造成了何种影响？
经济损失
人身安全威胁
名誉/精神损害
工作/生活不便
潜在风险
其他
您认为此事件的严重程度如何？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您希望通过此次举报达成什么主要目的？
制止不当行为
获得赔偿/补偿
改进制度/流程
澄清事实
追究责任
警示他人
您与举报事项的关系是？
直接当事人
目击者/知情人
利益相关方
无关第三方
您的有效联系方式（电话/邮箱，用于调查反馈，我们将严格保密）