身份证换领信息收集表
为协助您顺利完成身份证换领手续，请如实填写以下信息。所有信息将严格保密，仅用于办理相关业务。
申请人姓名
____________
性别
男
女
出生日期
日期 ____________
原身份证号码
____________
民族
____________
户籍地址
省份
城市
区/县
详细地址
现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
是否为户籍地址与居住地址不一致
是
否
联系电话
____________
换领原因
证件到期
证件丢失
证件损坏
信息变更（如姓名）
其他
原身份证签发日期
日期 ____________
原身份证有效期限
日期 ____________
是否为首次申领居民身份证后换领
是
否
户口簿户号
____________
是否已预约办理
是
否
预约办理日期
日期 ____________
预约办理时间
时 ____________
分 ____________
预约办理地点（派出所/政务服务中心名称）
____________
领证方式
现场领取
邮寄到家
邮寄收件地址（如选择邮寄）
省份
城市
区/县
详细地址
收件人姓名（如选择邮寄）
____________
收件人联系电话（如选择邮寄）
____________
请上传原身份证正反面照片（如因损坏或到期换领）
【选择文件】(5MB以内)
请上传户口簿个人页照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传符合标准的近期免冠彩色白底证件照
【选择文件】(5MB以内)
是否为行动不便者或特殊情况需上门办理
是
否
特殊情况说明
____________
紧急联系人姓名
____________
紧急联系人电话
____________
申请人电子签名（确认信息真实有效）
请在此处签名
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