驾驶证办理登记表
欢迎填写驾驶证办理登记表，请根据您的实际情况如实填写，以便我们高效处理您的申请。
申请人姓名
____________
性别
男
女
其他
出生日期
日期 ____________
身份证号码
____________
手机号码
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户籍地址
省份
城市
区/县
详细地址
现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
申请驾驶证类型
C1（小型汽车）
C2（小型自动挡汽车）
D（普通三轮摩托车）
E（普通二轮摩托车）
其他
申请原因
初次申领
增驾
补领
换领
其他
申请日期
日期 ____________
是否持有其他准驾车型驾驶证
是
否
若持有，请填写原驾驶证号
____________
是否已完成驾驶培训
是
否
培训学校名称
____________
培训结业日期
日期 ____________
是否有色盲、色弱等影响驾驶的疾病
是
否
是否有癫痫、心脏病等影响安全驾驶的疾病
是
否
是否因交通肇事、危险驾驶等被吊销驾驶证
是
否
紧急联系人姓名
____________
紧急联系人电话
____________
与紧急联系人关系
父母
配偶
子女
兄弟姐妹
朋友
其他
请上传身份证正反面照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传近期一寸免冠白底彩色照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传体检合格证明
【选择文件】(5MB以内)
其他需要说明的情况
____________
申请人电子签名
请在此处签名
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