审验备案表

请根据实际情况填写本审验备案表，所有信息将用于内部审核与备案。

申请单位/个人名称

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注册/常住地址

省份

城市

区/县

详细地址

统一社会信用代码/身份证号码

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法定代表人/负责人姓名

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联系电话

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电子邮箱

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本次申请备案事项属于以下哪一类？

资质审验

项目备案

产品备案

行为备案

其他

备案事项具体名称

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备案事项起始日期

日期 ____________

备案事项截止日期（如适用）

日期 ____________

备案材料是否齐全？

是

否

随本表提交的附件材料包括哪些？

身份证明文件

资质证明文件

项目计划书

产品说明书/检测报告

承诺书

其他

请上传主要备案材料（可多文件）

【选择文件】(5MB以内)

是否涉及国家规定的特殊行业或领域？

是

否

若涉及，请说明具体行业/领域

____________

本次备案是否已获得前置审批或许可？

是

否

不适用

前置审批/许可文件名称及编号

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备案后是否需要进行公示？

是

否

以审批部门意见为准

备案事项联系人

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联系人职务

____________

联系人手机

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备案信息是否属实、完整？

是，本人/本单位已确认

否，需补充

补充说明（如有）

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申请日期

日期 ____________

申请人/单位负责人电子签名

请在此处签名

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